Aturan Baru OJK Ubah Skema Asuransi Kesehatan, Ini Tanggung Jawab Baru Perusahaan Asuransi
Aturan Baru OJK Ubah Skema Asuransi Kesehatan, Ini Tanggung Jawab Baru Perusahaan Asuransi
“Co-payment adalah sistem di mana peserta asuransi ikut menanggung sebagian biaya layanan kesehatan yang mereka gunakan.”
Baru-baru ini, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan surat edaran terbaru yang mengatur penyelenggaraan produk asuransi kesehatan. Inti dari aturan tersebut adalah kewajiban mencantumkan fitur pembayaran bersama atau co-payment dalam setiap produk asuransi kesehatan.
Artinya, peserta asuransi tidak lagi sepenuhnya dibebaskan dari biaya saat mengajukan klaim, melainkan harus menanggung sebagian biaya pengobatan secara mandiri.
Ketentuan ini mulai berlaku pada Januari 2026 dan menjadi tanggung jawab baru bagi perusahaan asuransi untuk menyesuaikan struktur produk mereka. Lantas, bagaimana ketentuan lengkapnya? Simak pembahasannya berikut ini.
Baca juga: Asuransi Jiwasraya Tutup, Mengapa Direksi dan Komisaris Dilarang Memindahkan Aset?
Aturan Asuransi Kesehatan Dalam SEOJK 7/2025
Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025) diterbitkan pada 19 Mei 2025.
Ketentuan ini merupakan pelaksanaan lebih lanjut dari Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 (POJK 36/2024) yang mengubah POJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Asuransi Syariah, Reasuransi, dan Reasuransi Syariah.
Penerbitan SEOJK ini bertujuan untuk memperkuat tata kelola perusahaan yang menawarkan asuransi kesehatan, baik konvensional, syariah, maupun unit syariah.
Aturan baru ini mendorong perusahaan asuransi untuk tidak hanya memberi perlindungan, tetapi juga memperkuat prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko dalam menghadapi kompleksitas pembiayaan layanan kesehatan.
Berikut beberapa poin penting dalam SEOJK 7/2025 yang perlu menjadi perhatian bagi pelaku usaha asuransi, antara lain:
1. Penerapan Co-Payment
Salah satu poin penting dalam SEOJK 7/2025 adalah penerapan skema co-payment. Ketentuan ini mewajibkan setiap produk asuransi kesehatan untuk menyertakan mekanisme pembagian biaya, di mana peserta menanggung setidaknya 10% dari total klaim.
2. Persyaratan Kapabilitas dan Infrastruktur
Selanjutnya, SEOJK 7/2025 mewajibkan perusahaan asuransi yang ingin menyelenggarakan produk asuransi kesehatan untuk memenuhi tiga kapabilitas utama, yakni: kapabilitas digital berupa sistem informasi internal yang memadai, kapabilitas medis untuk mendukung proses evaluasi risiko dan layanan medis, serta pembentukan Dewan Penasihat Medis (DPM), baik secara mandiri maupun melalui kerja sama dengan perusahaan lain atau pihak ketiga.
3. Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefits/CoB)
Poin penting lainnya adalah kewajiban setiap produk asuransi kesehatan untuk menyediakan fitur koordinasi manfaat, sehingga dapat terintegrasi dengan penyelenggara jaminan lain, seperti BPJS Kesehatan. Ketentuan ini bertujuan mencegah duplikasi klaim dan memastikan pembagian manfaat secara efisien.
4. Ketentuan Tambahan Saat Penerbitan Polis
Dalam SEOJK, perusahaan asuransi diperbolehkan menetapkan syarat medical check-up (MCU) bagi calon peserta individu sesuai dengan kebijakan underwriting masing-masing. Sementara itu, untuk produk asuransi kesehatan kumpulan, perusahaan wajib memperoleh laporan performa klaim pemegang polis saat penutupan polis.
5. Edukasi dan Kampanye Kesehatan
Terakhir, SEOJK mendorong perusahaan asuransi untuk secara aktif melakukan kampanye kesehatan guna meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya menjaga kesehatan.
Baca juga: Unit Syariah Asuransi Bintang Dicabut, Bagaimana Ketentuannya?
Gambaran Skema Co-Payment yang Wajib Diterapkan
Salah satu ketentuan utama dalam SEOJK 7/2025 adalah penerapan skema co-payment pada setiap produk asuransi kesehatan.
Co-payment adalah sistem di mana peserta asuransi ikut menanggung sebagian biaya layanan kesehatan yang mereka gunakan.
Artinya, tidak semua biaya ditanggung sepenuhnya oleh perusahaan asuransi. Tujuan dari sistem ini adalah agar peserta lebih bijak dalam menggunakan layanan kesehatan dan tidak menggunakan fasilitas medis secara berlebihan hanya karena semuanya ditanggung asuransi.
Dalam aturan ini, perusahaan asuransi diwajibkan mengenakan co-payment sekurang-kurangnya 10% dari total pengajuan klaim.
Meski demikian, terdapat batas maksimal jumlah biaya yang bisa dibebankan kepada peserta, yaitu Rp 300.000 untuk klaim rawat jalan dan Rp 3.000.000 untuk klaim rawat inap yang berlaku untuk setiap pengajuan klaim.
Sebagai contoh, jika seseorang menjalani rawat jalan dengan total biaya Rp1.000.000, maka berdasarkan ketentuan SEOJK 7/2025, peserta harus menanggung sendiri minimal 10% dari biaya tersebut, yaitu Rp100.000.
Namun, karena batas maksimal co-payment untuk rawat jalan adalah Rp 300.000, maka jika biaya perawatan mencapai Rp5.000.000, peserta tetap hanya membayar Rp300.000 dan sisanya ditanggung oleh asuransi.
Jika perusahaan ingin memberlakukan batas maksimal yang lebih tinggi, hal tersebut hanya dapat dilakukan apabila telah disepakati bersama dengan peserta dan tertuang dalam polis.
Ketentuan co-payment juga berlaku dalam skema koordinasi manfaat, misalnya jika peserta memiliki perlindungan ganda dari BPJS Kesehatan atau pihak asuransi lain.
Dalam situasi ini, porsi co-payment minimal 10% dihitung berdasarkan jumlah klaim yang menjadi tanggungan perusahaan asuransi, bukan dari total biaya layanan.
Namun, tidak semua jenis produk asuransi kesehatan diwajibkan menerapkan skema ini.
Co-payment hanya berlaku untuk produk asuransi dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care), khususnya yang mencakup layanan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Adapun produk asuransi mikro secara khusus dikecualikan dari kewajiban ini, mengingat segmen pasar dan tujuan sosial dari produk tersebut.
Meski secara prinsip kebijakan ini ditujukan untuk memperkuat tata kelola dan kehati-hatian perusahaan, implementasinya menuai pro dan kontra.
Sebagian pihak menilai bahwa ketentuan co-payment berpotensi membebani peserta asuransi, terutama mereka yang terbiasa menerima manfaat penuh tanpa biaya tambahan.
Baca juga: Izin Usaha Asuransi Dicabut, Ini Langkah yang Dapat Dilakukan Perusahaan
Tanggung Jawab Baru bagi Perusahaan Asuransi
Skema co-payment yang diatur dalam SEOJK 7/2025 membawa tanggung jawab baru bagi perusahaan asuransi, khususnya dalam hal penyampaian informasi produk.
Perusahaan wajib menjelaskan secara transparan dan mudah dipahami mengenai porsi biaya yang harus ditanggung peserta, termasuk batas maksimum co-payment untuk rawat jalan dan rawat inap.
Ketidaktepatan dalam penyampaian informasi dapat menimbulkan kesalahpahaman, sengketa, hingga berkurangnya kepercayaan masyarakat terhadap industri asuransi.
Selain itu, perusahaan juga dituntut memiliki kapabilitas digital dan medis yang memadai. Sistem informasi internal harus mampu mendukung proses klaim secara akurat dan efisien, termasuk menghitung kontribusi peserta sesuai skema co-payment serta mengelola koordinasi manfaat dengan jaminan lain seperti BPJS Kesehatan.
Kapabilitas medis pun menjadi penting untuk memastikan evaluasi risiko dan layanan pendukung dilakukan secara profesional, yang salah satunya dapat didukung dengan pembentukan DPM.
Penyesuaian sistem operasional menjadi hal krusial dalam menghadapi implementasi co-payment.
Perusahaan harus memastikan bahwa proses administrasi dan teknologi klaim dapat berjalan tanpa mengganggu pengalaman peserta.
Dalam jangka panjang, peningkatan infrastruktur digital bukan hanya soal kepatuhan terhadap regulasi, tetapi juga menjadi bagian dari transformasi layanan agar lebih responsif, akurat, dan efisien.
Adapum, seluruh ketentuan dalam SEOJK 7/2025, termasuk kewajiban penerapan co-payment, akan mulai diberlakukan pada 1 Januari 2026.
Dengan demikian, perusahaan asuransi diberi masa transisi untuk menyesuaikan produk, sistem, dan sumber daya agar sesuai dengan standar OJK.
Tingkatkan terus wawasan Anda. Jika Anda membutuhkan bantuan terkait pengurusan legalitas serta perizinan usaha, hubungi Prolegal Indonesia.
Kami siap memberikan layanan profesional dan terbaik untuk mendukung kebutuhan bisnis Anda.
Author: Sabilla Salsabilla
Editor: Genies Wisnu Pradana
